Layanan Daring Warga

Formulir Permohonan Informasi PPID Desa Bendungan

Silakan isi formulir di bawah ini dengan data yang valid dan benar sesuai ketentuan Undang-Undang No. 14 Tahun 2008.

Kategori Pemohon *

Perorangan / Warga Kelompok Orang Badan Hukum / Lembaga

Nama Lengkap Pemohon *

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Nomor Telpon / WhatsApp *

Alamat Email

Pekerjaan / Profesi

Alamat Domisili Lengkap *

Rincian Informasi yang Dibutuhkan *

Tujuan Penggunaan Informasi *

Cara Memperoleh Informasi *

Cara Mendapatkan Salinan *

Upload Scan/Foto KTP/SIM/Paspor (Maks. 5 MB) * Format yang didukung: JPG, PNG, PDF

Upload Dokumen Pendukung / Surat Kuasa (Opsional) Format yang didukung: PDF, DOC, DOCX, JPG (Maks. 10 MB)

Dengan menekan tombol kirim, saya menyatakan bahwa data yang diisikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai hukum yang berlaku.