Layanan Daring Warga

Formulir Pengajuan Surat Online

Lengkapi data diri dan unggah berkas persyaratan yang diperlukan untuk memproses permohonan surat Anda di Pemerintah Desa Bendungan.

Pilih Jenis Surat yang Dimohon *

1 Data Identitas Pemohon

Nama Lengkap Pemohon *

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Nomor Kartu Keluarga (No. KK)

Nomor WhatsApp / HP Aktif * Pemberitahuan perkembangan surat akan dikirim ke nomor ini.

Alamat Domisili Tempat Tinggal

2 Rincian & Keperluan Surat

Keperluan / Keterangan Tambahan * Jelaskan secara spesifik tujuan pembuatan surat ini.

3 Upload Berkas Persyaratan

PENGANTAR RT/RW SETEMPAT * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Surat Nikah Orang Tua * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN (BIDAN/DOKTER) * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

scan KTP Saksi Pertama * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan Kartu Vaksin Ke 3 * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan Kartu Keluarga * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

legis KA. KUA * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan KTP Suami * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan KTP Istri * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan KTP Saksi Kedua * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Materai 10.000 Jika Tidak Mempunyai Surat Bidan dan Surat Nikah Orang Tua Bawa Berkas Asli ke Kantor

Harap membawa berkas asli ini saat pengambilan surat di Kantor Desa.

KTP * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

KK LAMA * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan Surat Pindah Asli Bagi Yang Pindah Datang Bawa Berkas Asli ke Kantor

Harap membawa berkas asli ini saat pengambilan surat di Kantor Desa.

Scan Pengantar dari RT/RW Setempat * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan Kartu Vaksin Ke 3 * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan Akta Kelahiran Bagi Yang Anggota keluarga Yang Baru * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Golongan Darah Bawa Berkas Asli ke Kantor

Harap membawa berkas asli ini saat pengambilan surat di Kantor Desa.

Scan Surat Kematian Bagi Keluarga Yang Meninggal * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan Surat Nikah * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Kartu Keluarga Asli Bawa Berkas Asli ke Kantor

Harap membawa berkas asli ini saat pengambilan surat di Kantor Desa.

Scan Kartu Keluarga * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan KTP Penjual * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan PENGANTAR RT/RW SETEMPAT * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan Kartu Vaksin Ke 3 * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan KTP Pembeli * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan KTP Sepadan * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan Surat Tanah Bagi Orang Yang Menjual Bawa Berkas Asli ke Kantor

Harap membawa berkas asli ini saat pengambilan surat di Kantor Desa.

Materai 10.000 2 lembar bagi yang membuat SKT Bawa Berkas Asli ke Kantor

Harap membawa berkas asli ini saat pengambilan surat di Kantor Desa.

Materai 10.000 3 lembar bagi yang membuat SKGR Bawa Berkas Asli ke Kantor

Harap membawa berkas asli ini saat pengambilan surat di Kantor Desa.

Kwitansi Jual beli Disaksikan 2 orang Bawa Berkas Asli ke Kantor

Harap membawa berkas asli ini saat pengambilan surat di Kantor Desa.

Scan Pengantar dari RT/RW Setempat * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan Kartu Vaksin Ke 3 * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan KK Orang Tua * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan KK Calon Mempelai * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan KTP Yang Bersangkutan * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan Surat Nikah Orang Tua * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan Ijazah Yang Bersangkutan * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan Akte Kelahiran * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Meterai 10.000 Bawa Berkas Asli ke Kantor

Harap membawa berkas asli ini saat pengambilan surat di Kantor Desa.

Pas Foto 2x3 Latar biru 5 lembar Bawa Berkas Asli ke Kantor

Harap membawa berkas asli ini saat pengambilan surat di Kantor Desa.

Pas Foto 4x6 Latar Biru 2 lembar Bawa Berkas Asli ke Kantor

Harap membawa berkas asli ini saat pengambilan surat di Kantor Desa.

Scan KTP saksi 1 * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan KTP saksi 2 * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan Pengantar dari RT/RW Setempat * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan Kartu Vaksin Ke 3 * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan KTP * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan PBB/NPWP Pajak * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan Surat Tanah * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan Surat Pengantar Dari RT Atau RW Setempat * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan Kartu Vaksin Ke 3 (tiga) * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan KTP * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan Kartu Keluarga * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan Kartu PKH * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Scan BPJS/KIS * Upload File

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Foto / Scan KTP & KK Pemohon * Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 5 MB)

Dengan mengirimkan formulir ini, Anda menyatakan bahwa data yang diisi adalah benar dan sah.